ŽÁDANKA NA PET/CT VYŠETŘENÍ
Pozitronová emisní tomografie - Oddělení zobrazovacích metod
Oddělení zobrazovacích metod - Nemocnice Pardubického kraje, a.s. - Kyjevská 44, 532 03 Pardubice
| Požadovaný termín vyšetření: |
| Pacient | Indikujicí lékař (případně po vytištění čitelné razítko) | ||||
| Jméno: | Jméno: | ||||
| Příjmení: | IČZ: | ||||
| Adresa: | Telefon: | ||||
| Rodné číslo: | Číselná a slovní diagnóza k vyšetření: | ||||
| Váha: | Výška: | ||||
| Pojišťovna: | |||||
| Telefon pacienta: | |||||
| Druh a rozsah vyšetření: Pozitronová emisní tomografie PET/CT | |
| Radiofarmakum: | |
| Rozsah: | |
| Alergie: | Ne Ano | ||
| Selhání ledvin: | Ne Ano | ||
| Pohybové omezení: | Ne Ano | ||
| Diabetes: | Ne Ano | ||
| Těhotenství: | Ne Ano | Kojení: Ne Ano | Tyreotoxikóza: Ne Ano |
| Epikríza a osobní anamnéza ve vztahu k vyšetření (Prosíme přiložit lékařskou zprávu včetně přehledu léčby a data její ukončení): |
| Datum poslední chemoterapie: | Datum posledního ozařování: | Datum poslední operace: |
| Klinická otázka, kterou má vyšetření zodpovědět: | |||
| Výsledky předchozích vyšetření (CT,MR, PET/CT) prosíme před vyšetřením zaslat ePACSem (nempk.cz), nebo dát s sebou pacientovi na CD. |
| Datum: | Razítko a podpis lékaře: | ||
|
VYPLNĚNOU ŽÁDANKU VČETNĚ PŘÍLOH, DOPRAVTE NA RECEPCI RDG ODDĚLENÍ OSOBNĚ NEBO POŠTOU. OBJEDNÁNÍ TELEFONICKY NENÍ MOŽNÉ, PACIENT BUDE KONTAKTOVÁN S TERMÍNEM VYŠETŘENÍ! Definitivní termín bude stanoven dle možností pracoviště PET/CT. Nedostatečně vyplněná žádanka bude vrácena na odesílající pracoviště. |